Nefrologia

Informazioni generali

 

L'ambulatorio della calcolosi urinaria si occupa della diagnosi, terapia e prevenzione della calcolosi dell'apparato urinario. La malattia litiasica  è una patologia molto antica e fino a poco tempo fa l'eziologia è rimasta completamente sconosciuta. Oggi sappiamo che la formazione dei calcoli urinari dipende da numerosi fattori (genetici, metabolici, anatomici, infettivi e ambientali). L'obiettivo di questo ambulatorio è soprattutto quello di integrare le conoscenze mediche specifiche con le competenze chirurgiche mininvasive. Il paziente viene pertanto condotto attraverso un "percorso multidisciplinare" che, grazie alla valutazione integrata da parte dell'Urologo e dello specialista Nefrologo, consente sia di eseguire un corretto inquadramento diagnostico strumentale sia di assicurare una corretta terapia chirurgica e/o medica.  Nella maggior parte dei casi dopo la risoluzione del "problema attivo", il paziente eseguirà uno studio metabolico completo per individuare i fattori predisponenti la formazione dei calcoli urinari al fine di ridurre il rischio di recidive.  

 

LA COLICA RENALE: SEGNI E SINTOMI

    • Dolore - Il dolore, legato al sopraggiungere di una colica renale, è scatenato da due fenomeni concomitanti: un brusco aumento della pressione idrostatica all'interno delle cavità renali e dell'uretere prossimale, secondaria all'ostruzione causata dal calcolo; l’azione delle prostaglandine che sensibilizzano i recettori del dolore oltre ad influenzare gli stessi meccanismi centrali del dolore. Localizzazione del dolore L'ostruzione della via urinaria può avvenire a qualsiasi livello, dai collettori caliceali, al giunto pielo-ureterale, a tutto l'uretere fino al tratto intramurale (tratto dell'uretere che attraversa la vescica), scatenando un dolore di caratteristiche simili. Tipicamente il dolore è diffuso a livello lombare, anteriore, con irradiazione verso il basso, fino all'inguine, talvolta fino ai genitali. In realtà, esso non ha caratteristiche di dolore "colico", che tipicamente è intermittente, poiché rimane costante per la durata della colica. Dolori posteriori (o laterali ed irradiati posteriormente o verso la schiena), di norma, non sono dovuti a coliche renali.
    L'entità del dolore non è commisurata alle dimensioni del calcolo: calcoli molto piccoli possono dare dolore molto intenso e frequentemente l'irradiazione del dolore si sposta man mano che il calcolo procede nell'uretere verso la vescica. Il dolore cessa quando il calcolo passa nella vescica (dove spesso subito dopo viene eliminato). Il cessare del dolore, tuttavia, può essere anche dovuto al fatto che il calcolo si è arrestato nell'uretere. Tale evenienza può impedire il normale deflusso di urina attraverso l'uretere; in questo caso si assiste alla dilatazione dell'uretere e in seguito del rene che può seriamente danneggiarsi e comportare infezioni (vedi idronefrosi). Tale condizione è rilevabile con una ecografia renale e, a volte, è necessario intervenire chirurgicamente.
    • Ematuria - cioè la presenza di urine rosse per perdite di sangue attraverso le vie urinarie dovute al passaggio del calcolo.
    • Nausea e Vomito - rappresentano una risposta neurovegetativa dell'organismo al dolore.
    • Disuria irritativa - si manifesta con aumento della frequenza dell'atto minzionale ed è causata dall'irritazione vescicale di un calcolo  migrato fino all'ultimo tratto ureterale in prossimità della parete della vescica.
    • Idronefrosi   Una complicanza frequente della calcolosi urinaria è l'idronefrosi. Il calcolo renale, una volta migrato nell'uretere, riduce progressivamente il deflusso dell'urina condizionando pertanto una dilatazione dell'uretere e della pelvi renale che puo coinvolgere i calici renali. L'idronefrosi rappresenta una condizione d affaticamento funzionale del rene. Nel caso, infatti, dovesse persistere per un lungo periodo di tempo può determinare un lento, progressivo e irreversibile assotigliamento della porzione funzionale del rene (atrofia corticale). Inoltre l'idronefrosi predispone all'insorgenza di infezioni delle vie urinarie che possono talora complicare l'episodio di colica renale richiedendo un ricovero urgente in ospedale. In tal caso risulta necessario risolvere l'idronefrosi con una derivazione urinaria (stent pielovescicale o in alcuni casi una nefrostomia percutanea) prima di rimuovere il calcolo.  

 

LA TERAPIA CHIRURGICA E LE STRATEGIE MININVASIVE
YAG laser ad Olmio 100 WATT: la rivoluzione

La terapia chirurgica della calcolosi urinaria è profondamente cambiata negli ultimi venti anni grazie all'evoluzione tecnologica sia degli strumenti chirurgici che della fonte energetica utilizzata. L’energia che consente di frantumare i diversi calcoli sono diverse: balistica, ultrasonica e laser. Presso il nostro centro disponomiamo di uno YAG laser ad OLMIO che sviluppa una potenza massima di 100 WATT e che consente non solo di frantumare il calcolo ma anche e soprattutto di polverizzarlo con la tecnica "dusting" (=polverizzazione, clicca qui per visualizzare il video di un intervento eseguito con la tecnica "dusting"). Grazie a questa caratteristica tecnica si riduce in modo significativo la possibilità di produrre durante la procedura frammenti litiasici multipli che difficilmente vengono espulsi spontaneamente. Questa tecnica dunque riduce le possibili complicanze postoperatorie. La maggiore efficacia di questa tecnica ha inoltre garantito di ampliare l'indicazione chirurgica consentendo di utilizzare tecniche mininvasive anche per calcoli urinari di grandi dimensioni. La chirurgia mininvasiva L'obiettivo di qualsiasi tecnica chirurgica è quella di bonificare completamente le vie urinaria dall'incluso litiasico garantendo la risoluzione dei sintomi e riducendo le possibili recidive nel tempo.

R.I.R.S. (retrograde intrarenal surgery - Chirurgia intrarenale retrogada)
La litotrissia endorenale endoscopica (RIRS per gli autori anglosassoni) è un intervento chirurgico mini invasivo che viene eseguito per via retrograda, tramite un accesso cistoscopico, risalendo lungo la via escretrice fino alle cavità renali. Grazie all'utilizzo dei sistemi di visualizzazione digitale e all'utilizzo del laser come fonte di energia per la frantumazione dei calcoli, la RIRS offre un approccio mini invasivo nella terapia della maggior parte dei calcoli del sistema urinario. A seconda della precisa localizzazione del calcolo si utilizzano endoscopi differenti.

Calcolosi renale
Il trattamento endoscopico della calcolosi renale viene eseguito con l'ausilio di uno strumento flessibile chiamato ureteronefroscopio. L'estremità di questo strumento, il cui diamento non supera i 3-4 mm, è flessibile nelle diverse direzioni dello spazio. Questo consente di poter esplorare nel dettaglio ogni calice renale. Lo strumento è dotato di un canale operativo attraverso il quale viene introdotta una fibra laser di 200 micron. In tal modo è possibile visualizzare e, contestualmente, trattare ogni calcolo indovato nelle cavità renali. Grazie all' ausilio della tecnologia digitale l'immagine viene magnificata nel dettaglio consentendo di eseguire ogni manovra endoscopica con grande accuratezza. Questa tecnica chirurgica, forte della maneggevolezza e precisione degli strumenti endoscopici e grazie alla versatilità del laser come fonte di energia, sta assumendo sempre maggiore consenso internazionale nel trattamento di calcoli renali di grosse dimensioni ( > 1,5 - 2 cm). Il reale vantaggio è che si tratta di una procedura puramente endoscopica, in cui non è necessario eseguire alcun accesso chirurgico tradizionale o laparoscopico. La degenza media è circa 24 - 48 ore e l'intervento viene generalmente eseguito in anestesia loco regionale (sub aracnoidea o spinale). Nei casi in cui sia necessario viene posizionato un tutore ureterale che viene rimosso ambulatorialmente dop 10-15 gg.  

Calcolosi ureterale  
L'ureterorenoscopia semirigida è una procedura endourologica che viene utilizzata nel trattamento della calcolosi urinaria localizzata esclusivamente nel condotto ureterale. La procedura si esegue grazie all'utilizzo di strumenti endoscopici chiamati uretreoscopi. Questi strumenti di diametro compreso tra 2 e 3 mm recano in punta una telecamera ottica. Lo strumento viene utilizzzato per risalire lungo il decorso dell'uretere fino all'incluso litiasico e, grazie all'utilizzo di una fibra laser di 300 micron di diametro, di polverizzare il calcolo. La proceura viene eseguita in anestesia spinale e la degenza media è di 48 ore.

Posizionamento di stent ureterale
A completamento delle  procedure endoscopiche, sia flessibili che semirigide, in alcuni casi viene posizionato un tutore ureterale (stent) che viene rimosso ambulatorialmente dopo circa 10 gg. Questo contribuisce a una corretta guarigione soprattutto nel caso di trattamento di calcolosi complesse o di grandi dimensioni   

PCNL (nefrolitotrissia percutanea)
Le indicazioni della nefrolitotrissia percutanea (PCNL) sono rappresentate dalla calcolosi renale a stampo, dalla calcolosi renale di dimensioni >2 cm 2,5 cm (soprattutto se localizzata a livello del gruppo caliciale inferiore) e nel trattamento di calcoli renali di cistina. Aspetti tecnici La litotrissia percutanea si esegue in anestesia generale. Prevede il posizionamento di un catetere ureterale per l'opacizzazione della via escretrice. Il paziente viene messo in posizione prona o supina a seconda della scelta dell’operatore. L'intervento prevede l'esecuzione di un accesso nefrostomico (generalmente al calice inferiore), la dilatazione del tragitto e l'introduzione del nefroscopio nella via escretrice. Visualizzato il calcolo si procede alla sua frantumazione. In seguito alla frantumazione i residui vengono rimossi tramite il nefroscopio. Al termine della procedura viene posizionata nella via escretrice una nefrostomia per il drenaggio delle urine ed eventualmente un tutore uretreale da rimuovere successivamente. In alcuni casi si può posizionare una sonda nefrostomica in preparazione del'accesso chirurguico in anestesia locale prima di eseguire l'intervento di nefrolitotrissia.  

 

LO STUDIO METABOLICO E LA GESTIONE CLINICA DEL PAZIENTE
La litiasi urinaria è una malattia complesa e multiforme di eziologia ancora in parte sconosciuta. Le cause sono diverse (genetico-metaboliche, anatomiche, infettive, ambientali) e ognuna di queste ha un peso diverso nella genesi dei calcoli urinari. Per tale ragione abbiamo concepito l'ambulatorio della calcolosi come un servizio polispecialistico che si occupi della risoluzione chirurgica della patologia ma anche e soprattutto della correzione di tutti i fattori predisponenti alla calcolosi urinaria. Ogni paziente che afferisce al servizio, sin dal primo episodio di colica, viene avviato quindi ad una valutazione da parte del Nefrologo con particolare competenza nel campo della calcolosi (prof. B. Baggio).

L'inquadramento clinico del paziente consiste nel raccogliere utili informazioni anamnestiche (personali e familiari), sullo stile di vita e sulle abitudini alimentari integrandole con i risultati degli studi radiologici. Inoltre, il paziente ad "alto rischio litogeno" esegue uno studio metabolico, mirato alla valutazione laboratoristica di alcuni parametri ematici ed urinari che possono orientare verso una patologia renale e/o metabolica come possibile causa di calcolosi; lo studio metabolico inoltre prevede l'analisi delle urine nelle 24 orem, per studiare i principali ioni costituenti le forme più frequenti dei calcoli (ossalato, calcio, acido urico, fosfato, cistina), nonché i principali inibitori della formazione dei calcoli presenti normalmente nelle urine, in particolare il citrato. Questo inquadramento metabolico è mirato a programmare una profilassi medica per la prevenzione delle complicanze e delle recidive, basata su una adeguata e specifica alimentazione e sulla correzione di eventuali fattori di rischio endocrino/metabolici ed urinari. Infine, il paziente è avviato a un controllo periodico per valutarne lo stato clinico metabolico.